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　　開欄的話

　　近期，中辦國辦轉發(fā)《意見》進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗，明確提出深化醫(yī)改已進入深水區(qū)和攻堅期，總結推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經驗，有利于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。從今天起，我們將連續(xù)報道醫(yī)改過程中的新探索、新動向，為改革的下一步推進提供一些借鑒和參考。

　　近期，中辦國辦轉發(fā)《意見》，要求公立醫(yī)院藥品采購逐步實行“兩票制”，即生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。之前國辦印發(fā)的醫(yī)改2016年重點工作任務也提出，綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”。

　　藥價虛高受詬病已久，在流通環(huán)節(jié)實施的“兩票制”能帶來什么改變？能否降低虛高藥價？

　　壓縮代理銷售層層加價環(huán)節(jié)

　　近日，福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室下發(fā)通知，明確藥品耗材供貨生產企業(yè)和配送企業(yè)不執(zhí)行“兩票制”，將進入“黑名單”，被取消供貨或配送資格。福建可看作是全國真正實行“兩票制”最早的省份。

　　至今，已有12個省份出臺了實施“兩票制”的相關政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。

　　“兩票制”為何如此受關注？從藥企來說，“兩票制”改變了流通環(huán)節(jié)利益分配格局。在我國，藥品銷售主要有兩種模式，一是自主銷售，一是代理銷售。一部分大藥企有自己的銷售渠道，可以直接售藥到醫(yī)院、藥店等終端。大部分生產企業(yè)采用代理銷售模式，經過層層代理，最終銷售到醫(yī)院或零售藥店等，再賣到患者手中。代理銷售模式中，從生產企業(yè)到醫(yī)院或藥店，經過了層層代理，層層加價，中間經過三票、四票甚至更多票，出廠價與最終銷售價格之間相差巨大，“掛靠”“走票”等違法違規(guī)現(xiàn)象普遍存在。

　　“兩票制”針對的就是代理銷售模式，壓縮中間的多票環(huán)節(jié)，讓生產企業(yè)自主配送藥品，或僅選擇一家配送企業(yè)，直接供貨到醫(yī)院。有強大配送能力的大流通企業(yè)無疑將勝出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉型。“兩票制”實施之前，渠道、終端由代理商一手把控，不少藥品生產企業(yè)并不掌握終端情況�！皟善敝啤焙螅�藥品生產企業(yè)將對配送環(huán)節(jié)負責。浙江甚至要求實行“一票制”，由藥品生產企業(yè)直接負責配送。

　　某些偏遠地區(qū)允許多開一次發(fā)票

　　據國家食藥監(jiān)總局統(tǒng)計，截至2015年11月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家，其中前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的68.9%。藥品流通領域小、散、亂現(xiàn)象可見一斑。

　　武漢大學公共衛(wèi)生學院院長毛宗福分析，“兩票制”若執(zhí)行到位，藥品流通行業(yè)將發(fā)生大變革，很可能全國只剩下一些大流通企業(yè)，流通企業(yè)集中度大大提高，“過票洗錢”現(xiàn)象消失，藥品虛高價格降低，流通環(huán)境得到凈化。整個流通環(huán)節(jié)變得簡單透明，監(jiān)管也更加方便。

　　然而，北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任、醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文認為，“兩票制”雖然可以縮短多余的流通鏈條，消除多余的加價因素，但是能不能執(zhí)行到位，取決于當地經濟發(fā)展水平。往往較發(fā)達的地區(qū)，配送企業(yè)網點較齊全，能夠“一票”就配送到位。而在經濟發(fā)展水平較低的地區(qū)，藥品流通企業(yè)往往較多，小散亂情況更加嚴重，藥品很難“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，實施“兩票制”可能比較困難。

　　商務部有關報告顯示，全行業(yè)只有3家年銷售規(guī)模超千億元、1家年銷售額超500億元的全國性藥品流通企業(yè)，24家年銷售額過百億元的區(qū)域性藥品流通企業(yè)。而配送對象多而散，數量超過120萬家。這些大流通企業(yè)如果要建起完善的藥品配送網點，包括把網點延伸到較偏遠的地區(qū)，成本較高，也需要技術手段、供應鏈管理方式的創(chuàng)新，挑戰(zhàn)企業(yè)應對能力。

　　記者查看了各省出臺的有關文件，發(fā)現(xiàn)各地確實考慮到了地區(qū)差異，比如安徽明確，藥品經營企業(yè)將藥品銷售到偏遠山區(qū)基層公立醫(yī)療機構的，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。

　　還需同步調整醫(yī)療服務價格

　　“兩票制”縮短了流通環(huán)節(jié)，藥價就降下來了？實際上，醫(yī)院采購價格在政府集中招標中已確定，實行零差率的公立醫(yī)院按中標價采購。在新一輪的集中招標中，中標價會不會因“兩票制”下降，需要看下一步的政策規(guī)定。

　　國家已明確，所有公立醫(yī)院都要實施零差率，那么有些地方再配合實施醫(yī)保支付價，會不會起到降藥價的作用？毛宗福認為，醫(yī)保支付價非常好，但要把以藥補醫(yī)的怪圈扭轉過來，才能很好地執(zhí)行醫(yī)保支付價。

　　事實上，以藥補醫(yī)在我國公立醫(yī)院仍然是主導模式。統(tǒng)計顯示，醫(yī)院藥占比仍在四成左右。在這種情況下，光靠“兩票制”難以撼動高藥價�！氨仨殢娬{‘三醫(yī)聯(lián)動’，在推行‘兩票制’同時，同步調整醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術價值，回歸醫(yī)療服務的價值規(guī)律。當醫(yī)院不需要從藥品中獲取收入，而是有合理的收入渠道，藥價自然就在競爭中降下來了�！泵�宗福說，他去三甲醫(yī)院看骨外科專家，掛號才30元，勞務技術價值被扭曲。

　　史錄文強調，即使兩票制讓藥價降下來了，但醫(yī)療費用不一定能降下來。如果不能建立促進醫(yī)院和醫(yī)務人員主動回歸醫(yī)學規(guī)律的體制和機制，醫(yī)院為了發(fā)展，也會有辦法獲取不合理收入。所以，仍要強調公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的科學合理的經費收入，才能徹底杜絕“按下葫蘆浮起瓢”現(xiàn)象。

　　毛宗福認為，接下來政策會不斷完善，調整醫(yī)療服務價格到合理區(qū)間，改革醫(yī)保支付方式，加強監(jiān)管。只要改革以“三醫(yī)聯(lián)動”的方式推進，扭轉以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面，藥品最終會回歸合理價位。