央廣網(wǎng)杭州1月31日消息（記者 王權(quán) 曹露浩）《兒童新型冠狀病毒感染的肺炎診療指南》31日在浙江杭州發(fā)布。

　　2019年12月以來，我國發(fā)生新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染流行，目前國務(wù)院已將其列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施進(jìn)行管理。

　　截至1月30日20時，全國兒童病例不詳，其中浙江省現(xiàn)有兒童病例8例，年齡最小3月，最大13歲。為進(jìn)一步規(guī)范兒童2019-nCoV感染的肺炎診斷與治療，根據(jù)最新2019-nCoV國家診療方案并結(jié)合兒童實際情況，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院組織專家組起草兒童2019-nCoV感染的肺炎診療指南。

　　一、病原學(xué)   

　　2019-nCoV是除了冠狀病毒229E、NL63、OC43、HKU1、中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒（MERSr-CoV）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒（SARSr-CoV）以外，目前發(fā)現(xiàn)的第7種能感染人的冠狀病毒，隸屬于冠狀病毒科β冠狀病毒屬，為有包膜的單股正鏈RNA病毒，直徑為 60-140nm，呈球形或橢圓形，具有多形性。研究顯示2019-nCoV全基因核苷酸序列與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）的一致性高達(dá)86.9%-89%，病毒包膜上棘突蛋白的核苷酸序列與bat-SL-CoVZC45的一致性高達(dá)84%，與SARSr-CoV的一致性高達(dá)78%。

　　對2019-nCoV的理化特性目前尚未完全明確。結(jié)合對 SARSr-CoV 和MERSr-CoV 的研究，認(rèn)為2019-nCoV對紫外線和熱敏感，56℃條件下 30 分鐘可滅活，對乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑敏感，但對氯己定不敏感。

　　二、流行病學(xué)  

　　（一）傳染源。

　　傳染源主要是2019-nCoV肺炎病人，但有病例證據(jù)表明，潛伏期感染患者也可能具有一定的傳染性。

　　（二）傳播途徑。

　　主要傳播途徑為呼吸道傳播，通過患者咳嗽、大聲說話、打噴嚏時飛沫傳播；亦可通過密切接觸傳播（如通過被污染的手接觸口鼻部或眼結(jié)膜）。目前尚不能確定是否可通過母-嬰垂直傳播或通過母乳傳播。

　　（三）易感人群。

　　人群中普遍易感，老年人和患有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病，但病情多較輕。

　　三、臨床特點 

　　（一）臨床表現(xiàn)。

　　潛伏期為2～14天，一般為3～7天。

　　病初主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽，可伴鼻塞、流涕、咳痰、腹瀉、頭痛等。體溫多為低中熱，甚至無明顯發(fā)熱。隨病情加重可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等，常于病后1周出現(xiàn)，可伴全身中毒癥狀，如精神萎靡或煩躁不安、喂養(yǎng)困難、少吃、少哭、少動等。部分患兒病情迅速進(jìn)展，可在1～3天內(nèi)進(jìn)展為常規(guī)給氧（鼻導(dǎo)管、面罩）不能糾正的呼吸衰竭，提示為危重病例，甚至出現(xiàn)膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。

　　體檢呼吸頻率（RR）增快和濕性啰音提示肺炎，呼吸頻率增快標(biāo)準(zhǔn)為平靜不吸氧情況下小于2月齡≥60次/分，2月齡-12月齡≥50次/分，1-5歲≥40次/分，5歲以上兒童≥30次/分，并除外發(fā)熱和哭鬧影響。隨著病情加重，可出現(xiàn)呼吸淺快、鼻翼扇動、三凹征、呻吟與發(fā)紺等。

　　孕母嚴(yán)重感染者由于低氧血癥等，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等風(fēng)險。新生兒尤其早產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)可能更為隱匿，不具有特異性，需要密切觀察。

　　從疫情目前報告的病例情況看，患兒主要為家庭聚集病例，多數(shù)預(yù)后良好，普通型者可在1-2周后逐漸恢復(fù)。目前尚無兒童死亡病例報道。

　　（二）常規(guī)實驗室檢查。

　　血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正�；蚪档停�多伴淋巴細(xì)胞減少。嚴(yán)重者淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

　　C-反應(yīng)蛋白（CRP）：可正�；蛏�高。

　　降鈣素原：多數(shù)正常。PCT>0.5ng/ml多提示合并細(xì)菌感染。

　　其他：可有肝酶、肌酶和肌紅蛋白升高，嚴(yán)重者可有血D-二聚體顯著升高。

　　（三）病原學(xué)檢測。

　　核酸檢測是實驗室確診的主要方法。可通過實時熒光PCR檢測咽拭子、痰液或血液等標(biāo)本中2019-nCoV核酸陽性，或通過病毒基因測序，如與已知的2019-nCoV高度同源即為病原學(xué)陽性。

　　其它方法：通過病毒培養(yǎng)可在人呼吸道上皮細(xì)胞中分離培養(yǎng)到2019-nCoV顆粒，但一般實驗室無法開展。病毒抗原或血清學(xué)抗體檢測目前尚無檢測試劑盒。

　　（四）影像學(xué)表現(xiàn)。

　　胸部X線表現(xiàn)：早期兩肺紋理增多、毛糙，繼而出現(xiàn)小斑片影或間質(zhì)性改變，以肺外帶明顯。重型病例可進(jìn)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、肺實變，胸腔積液少見。

　　胸部CT表現(xiàn)：CT能更清晰顯示肺部病變，表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣斑片影和節(jié)段性實變，以肺外帶明顯。重型患兒CT表現(xiàn)可有雙肺多發(fā)肺葉病灶。

　　四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）疑似病例。

　　有下列流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條可診斷。

　　1.流行病學(xué)史。

　　（1）發(fā)病前2周內(nèi)在武漢地區(qū)或其它有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；

　　（2）發(fā)病前2周內(nèi)曾接觸過來自武漢地區(qū)或其它有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者；

　　（3）發(fā)病前2周內(nèi)與已確診或疑似2019-nCoV肺炎病例有密切接觸史；

　　（4）有聚集發(fā)病：除此患兒外，周圍還有其它發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，其中有疑似或確診新冠狀病毒肺炎病例；

　　（5）孕母有疑似或確診2019-nCoV感染的新生兒。

　　2.臨床表現(xiàn)。

　　（1）發(fā)熱、乏力、干咳；部分患兒可以無發(fā)熱或低熱；

　　（2）上述肺炎影像學(xué)特征；

　　（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正�；蚪档停�或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。

　　（二）確診病例。

　　疑似病例有符合下列病原學(xué)檢測中任意1條可確診。

　　1.咽拭子、痰液或血液等標(biāo)本實時熒光PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；

　　2.上述標(biāo)本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源；

　　3.上述標(biāo)本分離培養(yǎng)到2019-nCoV顆粒。

　　應(yīng)加強本病早期識別的意識，臨床上主要根據(jù)流行病學(xué)史和發(fā)熱或呼吸道癥狀進(jìn)行篩查并及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取有效隔離措施和恰當(dāng)治療。即使常見呼吸道病原檢測陽性，如有與2019-nCoV感染的肺炎患者密切接觸史，也建議及時進(jìn)行2019-nCoV病原學(xué)檢測。

　　五、臨床分型 

　　（一）普通型。

　　具有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、頭痛或肌痛等癥狀，影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)，但無以下重型或危重型相關(guān)表現(xiàn)和并發(fā)癥。

　　（二）重型。

　　病情進(jìn)展，出現(xiàn)以下情況之一者：

　　1.呼吸明顯增快：RR≥70次/分（嬰兒），RR≥50次/分（1歲以上）；

　　2.有缺氧表現(xiàn)：大氣下經(jīng)皮氧飽和度SpO2≤93%（早產(chǎn)兒SpO2＜90%）或出現(xiàn)輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹癥等），紫紺，間歇性呼吸暫停等；

　　3.血氣分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；

　　4.意識障礙，有精神萎靡、嗜睡、昏迷、驚厥等；

　　5.拒食或喂養(yǎng)困難，甚至有脫水征；

　　6.其它表現(xiàn)：如出凝血功能障礙（凝血酶原時間延長，D-二聚體升高）、心肌損害（心肌酶升高，心電圖ST-T段改變，嚴(yán)重時可致心臟擴大，心功能不全）、胃腸道功能障礙、肝酶顯著升高、橫紋肌溶解綜合征等。

　　（三）危重型。

　　病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)臟器功能衰竭，符合下列任何1條者：

　　1.需機械通氣的呼吸衰竭：表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），以頑固性低氧血癥為特征，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等常規(guī)氧療方法無法緩解；

　　2.膿毒性休克：2019-nCoV除引起肺部嚴(yán)重感染外，還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當(dāng)循環(huán)、血液、消化等肺外系統(tǒng)功能障礙時需考慮合并膿毒癥和膿毒性休克的可能，病死率可顯著增加；

　　3.合并需ICU監(jiān)護(hù)治療的其他臟器功能衰竭。

　　六、鑒別診斷  

　　（一）其它病毒性肺炎。

　　SARS病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒等均可引起病毒性肺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及間質(zhì)性肺炎病灶等，多數(shù)白細(xì)胞計數(shù)正�；驕p少，重型患兒淋巴細(xì)胞減少；均可能通過呼吸道或接觸傳播，并有聚集發(fā)病的特點。與2019-nCoV感染的肺炎相似。流行病學(xué)接觸史在鑒別診斷中起重要作用，主要通過實驗室檢查確診。

　　（二）細(xì)菌性肺炎。

　　細(xì)菌性肺炎大多有高熱和感染中毒癥狀，早期咳嗽可不明顯，但肺部可有濕性啰音，胸片可見不同程度的片狀密度增高影，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例增加，CRP可有不同程度增高。非侵襲性肺炎則往往有明顯咳嗽。相應(yīng)的抗菌藥物治療有效。血液和深部痰液培養(yǎng)有助于細(xì)菌性肺炎診斷。

　　（三）肺炎支原體肺炎。

　　四季均可發(fā)病，也可在學(xué)校和托幼機構(gòu)出現(xiàn)小流行，以年長兒童居多，嬰幼兒也不少見。多以高熱起病，逐漸出現(xiàn)咳嗽，肺部體征相對較少，胸片可呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)狀陰影、小斑片影、大片實變影等多種表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞正�；驕p少，CRP可有不同程度增高。氣道分泌物核酸檢測、血清支原體IgM檢測有助鑒別診斷。

　　2019-nCoV感染也可與其他細(xì)菌或病毒出現(xiàn)混合感染，或出現(xiàn)二重感染，在鑒別診斷和治療時應(yīng)注意。

　　七、治療原則  

　　強調(diào)早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。

　　（一） 嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。

　　一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即采取醫(yī)學(xué)隔離。確診病例收治定點醫(yī)院。

　　（二）普通型。

　　患兒需注意避免常規(guī)使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療。

　　（三）重型和危重型。

　　患兒如需使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、肺泡灌洗術(shù)、機械通氣等應(yīng)合理把握其應(yīng)用時機。血液凈化和體外膜肺生命支持系統(tǒng)（ECMO）應(yīng)嚴(yán)格掌握其應(yīng)用適應(yīng)證。

　　（四）隔離觀察或治療期間。

　　應(yīng)密切監(jiān)測病情變化，通過多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作及時調(diào)整治療方案。

　　八、治療方案

　　（一）醫(yī)學(xué)隔離。

　　疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

　　（二）病情評估。

　　治療過程中須密切觀察患兒的病情變化，定期監(jiān)測生命體征、SpO2等，及早識別重型和危重型病例。

　　（三）一般治療。

　　臥床休息，加強支持治療，保證充足熱量，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，年長兒加強心理治療。

　　（四）抗病毒治療。

　　目前尚無兒童使用的有效抗病毒藥物。可試用ɑ-干擾素霧化，具體方案：霧化吸入IFN-α2b注射劑：普通型每次10萬-20萬IU/kg，重型每次20萬-40萬IU/kg，2次/天，療程5-7天；洛匹那韋/利托那韋片（200mg/50mg），推薦劑量：體重7-15kg：12mg/3mg/kg；體重15-40kg：10mg/2.5mg/kg；體重>40kg者按照成人劑量每次400mg/100mg、每日2次使用，療程為 1～2 周。但以上藥物的療效、療程、安全性尚未確定。

　　（五）抗菌藥物的使用。

　　避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)者及時應(yīng)用抗菌藥物。

　　（六）免疫調(diào)節(jié)治療。

　　1.糖皮質(zhì)激素。須嚴(yán)格把握指征，以下情況可以考慮使用：

　　（1）影像學(xué)進(jìn)展迅速，有ARDS表現(xiàn)者；

　　（2）中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細(xì)胞綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；

　　（3）膿毒性休克；

　　（4）喘息癥狀明顯者。

　　多選擇甲潑尼龍 1-2mg/（kg·d），靜脈注射，3-5天，不建議長療程使用。

　　2.靜脈用丙種球蛋白(IVIG)。對于重型和危重型患兒，可以考慮使用，但目前療效不確定，推薦 1.0g/（kg·d），連用 2 天；或者400mg/kg/d，連用5天。

　　（七）支氣管鏡下灌洗治療。

　　支氣管鏡操作并不適用于所有患兒以及病程的任何階段，并存在加大交叉感染的風(fēng)險。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握指征，有指征者應(yīng)選擇合適的治療時機，并嚴(yán)格按規(guī)范操作。對有明顯氣道阻塞癥狀，影像學(xué)提示肺不張明顯考慮有粘液栓、呼吸機治療出現(xiàn)峰壓明顯升高、潮氣量下降、氧合不好、保守治療無效者可考慮應(yīng)用。

　　（八）臟器功能支持。

　　如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，在充分液體支持的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物改善微循環(huán)。合并急性腎損傷者應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行持續(xù)血液凈化。注意腦功能監(jiān)測，若患兒有顱高壓和驚厥情況，需及時降顱壓和止驚等對癥處理。

　　（九）呼吸支持。

　　患兒出現(xiàn)呼吸窘迫、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無效時，可使用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HHHFNC）或無創(chuàng)通氣如持續(xù)氣道正壓（CPAP）、無創(chuàng)高頻通氣等。如果無法改善，應(yīng)該進(jìn)行氣管插管機械通氣，并采用保護(hù)性肺通氣策略。

　　（十）血液凈化。

　　合并多器官衰竭（尤其是急性腎損傷），或容量超負(fù)荷及危及生命的水、電解質(zhì)、酸堿失衡時，應(yīng)考慮行持續(xù)血液凈化治療。治療模式可采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）或雜合模式等。若合并肝功能衰竭，可行血漿置換治療。

　　（十一）ECMO。

　　經(jīng)藥物、機械通氣、血液凈化等手段治療無效，出現(xiàn)難以糾正的心肺功能衰竭時，應(yīng)考慮應(yīng)用ECMO治療。

　　ECMO適應(yīng)證：

　　1. PaO2/FiO2＜50mmHg或氧指數(shù)（OI）＞40持續(xù)6小時以上，或嚴(yán)重呼吸性酸中毒(PH＜7.15)；

　　2.機械通氣時平均氣道壓（MAP）高，或出現(xiàn)嚴(yán)重氣漏等并發(fā)癥；

　　3.經(jīng)常規(guī)治療，循環(huán)功能不能改善，或者需要大量的血管活性藥物才能維持基礎(chǔ)血壓，或者血乳酸持續(xù)升高等情況。

　　禁忌證：若機械通氣時間超過2周，或出現(xiàn)嚴(yán)重腦功能衰竭，或嚴(yán)重出血傾向時，則禁用或慎用ECMO。

　　九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn) 

　　體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸道2019-nCoV核酸檢測連續(xù)兩次陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

　　十、轉(zhuǎn)運原則   

　　運送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護(hù)和車輛消毒。嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委關(guān)于《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案（試行）通知》要求執(zhí)行。

　　十一、醫(yī)院感染控制  

　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

　　醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險，做好個人防護(hù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作，最大限度避免醫(yī)院感染發(fā)生。

　　（二）醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)

　　1.所有醫(yī)務(wù)人員從事診療活動期間均應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。

　　3.發(fā)熱門診、呼吸科門診、急診、感染性疾病科和隔離病房：日常診療活動和查房時，穿工作服、一次性隔離衣、戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩；采集呼吸道樣本時，加戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏；接觸血液、體液、分泌物或排泄物時，加戴乳膠手套。氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護(hù)理和吸痰等操作時，要預(yù)防可能發(fā)生氣溶膠或噴濺，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用防護(hù)服（可加一次性防滲透隔離衣），必要時佩戴呼吸頭罩。

　　4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照穿脫流程穿脫個人防護(hù)裝備，禁止穿著個人防護(hù)裝備離開污染區(qū)，以避免各個分區(qū)的交叉污染。

　　5.給患者及陪同家屬戴醫(yī)用外科口罩。

　　（三）其他注意事項

　　1.隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和患者通道應(yīng)分開，醫(yī)務(wù)人員通道應(yīng)設(shè)置緩沖區(qū)。

　　2.戴手套不能替代手衛(wèi)生。

　　3.對隔離收治的患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，如確需探視，按有關(guān)規(guī)定指導(dǎo)探視人員進(jìn)行個人防護(hù)。

　　4.優(yōu)化醫(yī)療流程，減少醫(yī)務(wù)人員與病人接觸的數(shù)量和頻次。

　　5.注意患者排泄物和分泌物的嚴(yán)格消殺處理。